Gutartige Prostatahyperplasie

VonShane Moran&Johnny Blattchford

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Die benigne Prostatahyperplasie (BPH) ist eine der häufigsten urologischen Erkrankungen bei Männern, von der im Vereinigten Königreich schätzungsweise 3 Millionen Menschen betroffen sind. Die Inzidenz von BPH liegt bei Männern im Alter von 60–70 Jahren bei etwa 50 % und steigt bei Männern über 80 Jahren auf 90 %[1,2]​.

BPH ist durch die nicht-maligne Proliferation von Drüsenepithelgewebe und Stromakomponenten der Prostata gekennzeichnet. Die wichtigsten klinischen Manifestationen von BPH sind Symptome der unteren Harnwege, die die Lebensqualität von Männern erheblich beeinträchtigen[3,4]​. Patienten mit BPH stellen sich häufig in der Primärversorgung ihrem Hausarzt oder Apotheker vor, komplexere Fälle können jedoch auch im Krankenhaus behandelt werden, wenn Warnsymptome vorhanden sind.

Die Rolle des Apothekers ist untrennbar mit der Behandlung von BPH verbunden, von der ersten Präsentation und Diagnose bis hin zur pharmakologischen Behandlung. Aufgrund der verschiedenen verfügbaren Behandlungsoptionen ist die Einbeziehung des Apothekers von entscheidender Bedeutung für die Optimierung der Behandlung, die Sicherstellung positiver Ergebnisse und die Minimierung nachteiliger Auswirkungen.

Die Prostata ist ein kleines, walnussgroßes Organ unter der Blase, durch die die Harnröhre verläuft. Es besteht aus sekretorischen Epithelzellen und Stromazellen, zu denen glatte Muskelzellen und Bindegewebe gehören. Die Hauptfunktion der Prostata besteht darin, Prostataflüssigkeit zu produzieren, die mit Spermien kombiniert wird, um Samen zu bilden[5]​.

Die Prostata ist eng mit dem endokrinen System verbunden und zur Aufrechterhaltung ihrer sekretorischen Funktionen auf Androgene wie Testosteron angewiesen. Testosteron wird durch das Enzym 5α-Reduktase in Dihydrotestosteron (DHT) umgewandelt.[5,6]​ DHT ist zehnmal wirksamer als Testosteron und ist durch intrazelluläre Effekte auf die DNA-Transkription für die normale Entwicklung der Prostata verantwortlich. Es wird auch angenommen, dass es für das abnormale Wachstum bei BPH verantwortlich ist[4,5]​. Die Ätiologie von BPH hat aufgrund des erhöhten glatten Muskeltonus in der Prostata auch eine dynamische Komponente[4]​.

BPH verläuft oft asymptomatisch, kann aber zu einer gutartigen Prostatavergrößerung führen. Dies führt dazu, dass die Prostata auf die Harnröhre und den Blasenhals komprimiert wird, was zu Symptomen der unteren Harnwege und einer Obstruktion des Blasenausflusses führt[3]​. Allerdings leiden nicht alle Männer mit Symptomen des unteren Harntrakts an BPH, und auch nicht alle Männer mit BPH haben eine Obstruktion des Blasenabflusses.

Die Symptome der unteren Harnwege werden in drei Kategorien eingeteilt: Entleerungssymptome, Lagerungssymptome und Symptome nach der Miktion (siehe Tabelle 1)​[3,5,6]​. Zu den weiteren Symptomen einer BPH gehören sowohl akuter als auch chronischer Harnverhalt, Nierenfunktionsstörung, Hämaturie (Blut im Urin) und häufige Harnwegsinfektionen (HWI)[6]​.

Zu den Red-Flag-Symptomen, die eine Überweisung oder weitere Untersuchung erfordern, gehören​[1,7]​:

Es gibt zwei Hauptrisikofaktoren für die Entwicklung einer BPH: Alter und das Vorhandensein zirkulierender Androgene[8]​. Das zunehmende Alter ist der bedeutendste Risikofaktor. Es wird vermutet, dass die enzymatische Umwandlung von Testosteron in DHT hochreguliert wird, wenn der zirkulierende Testosteronspiegel mit zunehmendem Alter abnimmt [8]. Studien haben gezeigt, dass kastrierte Patienten diese Erkrankung nicht entwickeln, was darauf hindeutet, dass zirkulierende Androgene für die Entwicklung von BPH notwendig sind[9]​. Es besteht eine genetische Veranlagung für die Entwicklung einer BPH. Bei bekannter Familienanamnese besteht ein höheres Risiko, an dieser Erkrankung zu erkranken[5,10]. Veränderbare Risikofaktoren wie schlechte Ernährung, Fettleibigkeit und verminderte körperliche Aktivität können die Entwicklung von BPH erheblich beeinflussen[10]​. Es wurde ein Zusammenhang zwischen BPH und erektiler Dysfunktion beobachtet, es ist jedoch unklar, ob das eine dem anderen vorausgeht.[10]​

BPH wird mithilfe einer Kombination aus klinischen Untersuchungen und Untersuchungen diagnostiziert. Um die Größe der Prostata zu bestimmen, sollte eine digitale rektale Untersuchung durchgeführt werden. Es wird eine gründliche Anamnese erhoben und ein internationaler Prostata-Symptom-Score (IPSS) berechnet​[3]​. Der IPSS-Fragebogen besteht aus acht Fragen und dient zur Beurteilung des klinischen Schweregrads und zur Erfassung der Symptome der unteren Harnwege; 0–7 bedeutet leicht, 8–19 mittelschwer und 20–35 schwerwiegend. Eine Urinanalyse dient dem Ausschluss einer Infektion und der Feststellung einer Hämaturie. Zur Feststellung der Nierenfunktion und zum Ausschluss von Differenzialdiagnosen werden ein großes Blutbild sowie ein Harnstoff- und Elektrolyttest durchgeführt.[3,11]​ Ein Test auf prostataspezifische Antikörper (PSA) kann hilfreich sein, um erhöhte PSA-Werte (häufig bei BPH) zu identifizieren und die Größe der Prostata abzuschätzen.

Die wichtigste Differenzialdiagnose, die bei Verdacht auf BPH in Betracht gezogen werden muss, ist Prostatakrebs, der mit sich überschneidenden Symptomen auftreten kann. Weitere zu beachtende Symptome von Prostatakrebs sind schmerzlose Hämaturie, Schmerzen im unteren Rückenbereich, Gewichtsverlust und verminderter Appetit[12]​. Auch bei Patienten mit Prostatakrebs ist der PSA-Wert erhöht; Allerdings steigen die PSA-Werte natürlich mit dem Alter an und die Falsch-Positiv-Rate liegt bei bis zu 75 %[12,13]​.

Bei vielen Patienten können Änderungen des Lebensstils die Symptome verbessern, ohne dass weitere Eingriffe erforderlich sind​[14]​:

Sowohl die kognitive Verhaltenstherapie als auch das Blasentraining umfassen Techniken, um die Zeit zwischen dem Verspüren des Harndrangs und dem Wasserlassen zu verlängern. Beim Blasentraining lernen Patienten beispielsweise, den Harndrang zu unterdrücken, indem sie ihre Beckenmuskeln anspannen, von einem Fuß auf den anderen hüpfen und sich ablenken. Es gibt Hinweise darauf, dass sich Blasentraining sowohl auf Inkontinenz als auch auf eine überaktive Blase auswirkt, wobei bis zu 87 % der Patienten eine Verbesserung zeigten[20]​.

Das Ziel der pharmakologischen Behandlung besteht darin, die Symptome auf der Grundlage patientenbezogener Ziele zu lindern und sich dabei auf die vom Einzelnen priorisierten Probleme zu konzentrieren.[14]​

Patienten mit störenden Symptomen, wie in Tabelle 1 beschrieben, sollten Medikamente angeboten werden, bei denen eine Änderung des Lebensstils nicht erfolgreich war[3]​. Symptome, Komorbiditäten, Alter, gleichzeitige Einnahme von Medikamenten und aktuelle Beobachtungen (z. B. Blutdruck) sollten vor Beginn der Behandlung berücksichtigt werden[3]​.

Als Erstbehandlung für Patienten mit mittelschweren bis schweren Symptomen sollte ein Alphablocker angeboten werden[14]​. Durch die Entspannung der glatten Muskulatur verbessern sie die Symptome und die Harnflussrate, verringern jedoch nicht das Risiko einer anschließenden Operation[21]​. Schwindel, orthostatische Hypotonie, verstopfte Nase und retrograde Ejakulation sind häufige Nebenwirkungen​[22]​. Der untere Harntrakt wird größtenteils durch alpha-1A-adrenerge Rezeptoren vermittelt. Dadurch haben Alpha-1A-selektive Alphablocker wie Tamsulosin weniger systemische Nebenwirkungen​[23]​.

Tamsulosin ist seit 2009 als apothekenpflichtiges Arzneimittel eingestuft[24]​. Informationen zur Dosierung finden Sie in Tabelle 2. Es kann von Patienten, die strenge Zulassungskriterien erfüllen, rezeptfrei erworben werden (siehe Kasten). Berechtigten Patienten kann eine anfängliche zweiwöchige Versorgung angeboten werden, gefolgt von einer weiteren vierwöchigen Versorgung, wenn eine Besserung der Harnsymptome festgestellt wird[24]​. Nach sechs Wochen müssen die Patienten von einem Arzt untersucht werden, um festzustellen, ob sie für eine weitere Behandlung geeignet sind oder ob zusätzliche Untersuchungen erforderlich sind.[24]​ Die Überweisungskriterien sind im Kasten unten aufgeführt​[24]​.

Männern mit BPH-Symptomen, einer geschätzten Prostatagröße von mehr als 30 g oder einem PSA-Wert von mehr als 1,4 ng/ml und einem hohen Progressionsrisiko sollte ein 5α-Reduktasehemmer wie Finasterid oder Dutasterid verabreicht werden ​[3]​. Indem sie die Umwandlung von Testosteron in Dihydrotestosteron blockieren, reduzieren Finasterid und Dutasterid den Serum-PSA, das Prostatavolumen, die Harnbeschwerden und die Notwendigkeit einer Operation.[25]​ Obwohl es normalerweise gut vertragen wird, können die Nebenwirkungen für die Patienten belastend sein und Impotenz, Gynäkomastie und verminderte Libido umfassen.[24]​ Direkte Vergleichsstudien haben keinen signifikanten Unterschied zwischen Finasterid und Dutasterid gezeigt[26]​.

Anticholinergika können Patienten mit Symptomen einer überaktiven Blase angeboten werden[3]​. Muskarin-M3-Rezeptoren lösen eine Blasenkontraktion aus und die Antagonisierung dieser Rezeptoren führt daher zu einer Entspannung. Zu den klassischen Nebenwirkungen zählen Mundtrockenheit, Schwindel, Verstopfung und verschwommenes Sehen.[22]​ Darüber hinaus hat die zunehmende Konzentration auf die langfristige kognitive Wirkung von Anticholinergika ein erhöhtes Risiko für Demenz gezeigt[27]​. Die anticholinerge Belastung ist ein Bewertungssystem, das das Risiko unerwünschter Arzneimittelwirkungen und Demenz beschreibt, wobei ein höherer Wert auf ein höheres Risiko hinweist[28]​. Alle Anticholinergika, die zur Behandlung von Harnsymptomen eingesetzt werden, haben eine anticholinerge Belastung von 3 – dem höchstmöglichen individuellen Wert[27]​.

Mirabegron ist ein neuartiger, spezifischer β3-Adrenozeptor-Agonist mit nachgewiesener Wirksamkeit bei der Behandlung einer überaktiven Blase​[29]​. Eine Metaanalyse hat im Vergleich zu Antimuskarinika (einem Subtyp der Anticholinergika) eine ähnliche Wirksamkeit gezeigt, allerdings mit weniger unangenehmen Nebenwirkungen​[30]​. Dies spiegelt sich darin wider, dass Patienten Mirabegron besser einhalten als traditionellere Therapien[31]​. Der Blutdruck sollte überwacht werden und Dosisreduktionen werden für Patienten empfohlen, die gleichzeitig enzymatische Inhibitoren einnehmen oder bei denen eine Nieren- und Leberfunktionsstörung vorliegt[22]​. Es stellt eine wertvolle Alternative für Patienten dar, die Anticholinergika nicht vertragen oder eine klinische Kontraindikation dafür haben; Allerdings handelt es sich um ein relativ neues Medikament mit wenigen Langzeitstudien in dieser Kohorte und es ist deutlich teurer als Anticholinergika.

Patienten mit nächtlicher Polyurie kann ein nachmittags eingenommenes Schleifendiuretikum angeboten werden; es handelt sich dabei jedoch um eine nicht lizenzierte Angabe​[3,22]​. Desmopressin kann zur Behandlung der nächtlichen Polyurie in Betracht gezogen werden, nachdem andere medizinische Ursachen strikt ausgeschlossen wurden und die Patienten keinen Nutzen aus anderen Behandlungen gezogen haben.[3]​ Phosphodiesterase-5-Hemmer sollten Männern, die ausschließlich unter Harnwegsbeschwerden leiden, nicht verabreicht werden[3]​.

Für die Behandlung von BPH wurden pflanzliche Nahrungsergänzungsmittel vorgeschlagen[32]​. Am häufigsten wird Sägepalmenextrakt (Serena repens) verwendet, möglicherweise aufgrund seines Wirkmechanismus als milder 5α-Reduktase-Hemmer; Studien haben jedoch im Vergleich zu Placebo keinen Nutzen hinsichtlich der Verbesserung der Symptome oder der Harnflussrate gezeigt[33–35]​.

Botulinumtoxin ist ein Neurotoxin, das die Freisetzung von Acetylcystein hemmt.[36]​ Eine aktuelle Metaanalyse zeigte, dass sich Botulinumtoxin hinsichtlich Wirksamkeit oder eingriffsbedingten Nebenwirkungen nicht von Placebo unterschied[37]​. Klare Anwendungsempfehlungen können aufgrund unzureichender Belege für den klinischen Nutzen nicht ausgesprochen werden[38]​.

Patienten, die auf die medizinische Behandlung nicht ausreichend angesprochen haben, kann eine Operation angeboten werden[3]​. Die transurethrale Resektion der Prostata (TURP) gilt als Goldstandard und beinhaltet die Entfernung eines Teils der Drüse mithilfe eines erhitzten Metalldrahts​[39]​. In schweren Fällen kann eine vollständige Entfernung erforderlich sein – eine sogenannte Prostatektomie[40]​. Angesichts des typischen Alters der Patienten birgt die Operation ein erhebliches Mortalitäts- und Morbiditätsrisiko. Retrograde Ejakulation und erektile Dysfunktion können beispielsweise bei bis zu 75 % bzw. 10 % der Männer auftreten[41]​.

Um die mit Medikamenten und Operationen verbundenen Risiken zu vermeiden, werden zunehmend Geräte eingesetzt[42]​. Transurethrale Mikrowellen-Thermotherapie, transurethrale Nadelablation, transrektaler hochintensiver fokussierter Ultraschall (HIFU) und die Verwendung des UroLift-Systems sind einfache Verfahren, die häufig ambulant durchgeführt werden[42]​. Im März 2023 wurde UroLift vom National Institute for Health and Care Excellence (NICE) als kostengünstige Alternative zu TURP empfohlen[43]​. Bei Verwendung dieser Methoden wurden weniger Nebenwirkungen berichtet; Es wurden jedoch Bedenken hinsichtlich ihrer langfristigen Wirksamkeit geäußert[42]​. Beispielsweise mussten 44 % der mit HIFU behandelten Patienten innerhalb von vier Jahren eine BPH-bedingte Operation durchführen[44]​.

NICE empfiehlt für ausgewählte Patienten eine Harnkatheterisierung, entweder intermittierend oder verweilend.[3]​ Es kann von Patienten, Betreuern oder medizinischem Fachpersonal durchgeführt werden. Die intermittierende Katheterisierung kann den Patienten die Kontrolle über ihre Symptome geben, erfordert jedoch Schulung und Geschicklichkeit, um erfolgreich durchgeführt zu werden[14]​. Verweilkatheter können Patienten angeboten werden, bei denen die medizinische Behandlung oder eine Operation versagt hat und die eine intermittierende Selbstkatheterisierung nicht bewältigen können​[14]​ Sie erhöhen jedoch das Risiko einer Harnwegsinfektion und können bei falscher Platzierung ein lokales Trauma im Harnröhrenbereich verursachen[45]​.

Inkontinenzprodukte können in jeder Phase der Behandlung eingesetzt werden. Dazu gehören Polster, Hosen, Hüllen und Drainagesysteme. Abhängig von den örtlichen Bestimmungen sind gelegentlich Toilettenhilfen und Eindämmungsprodukte im NHS erhältlich.[46]​

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